의료급여제도, 저소득층 건강권을 지키는 든든한 울타리

의료급여제도, 저소득층 건강권을 지키는 든든한 울타리

 

저소득층을 위한 국가 의료지원, 의료급여제도

의료급여제도는 생활이 어려운 저소득 국민을 대상으로 국가가 직접 의료비를 지원하는 공공부조제도다. 건강보험제도와 함께 대한민국 의료보장 체계를 이끄는 양대 축 가운데 하나로, 질병, 부상, 출산 등 국민 기본권과 직결되는 의료문제를 국가 책임 하에 해결하는 역할을 맡는다.

이 제도는 단순한 의료비 지원에 그치지 않고, 수급권자가 스스로 건강을 관리하도록 돕는다. 의료 이용의 적정성을 높이고, 불필요한 의료비 지출을 막아 의료급여 재정의 건전성을 함께 확보하는 데 목적을 두고 있다. 국가의 재정이 투입되는 만큼 과잉진료와 중복투약을 방지하는 교육과 상담도 체계적으로 제공된다.

의료급여제도

의료급여 수급 대상과 신청 방법

의료급여 수급 대상자는 1종과 2종으로 구분된다. 1종은 국민기초생활보장수급자 중 근로무능력 가구, 등록 희귀질환자 및 중증질환자, 시설수급자, 행려환자가 포함된다. 2종은 1종 요건에 해당하지 않는 기초생활보장 대상자 또는 타법수급 대상자로서, 이재민, 의상자 및 유족, 국가유공자, 북한이탈주민, 노숙인 등이 해당된다.

신청은 연중 가능하며, 수급권자 본인이나 친족, 기타 관계인이 주민등록상 주소지 관할 읍·면·동 주민센터에 하면 된다. 국가유공자는 보훈지청, 국가무형문화재 보유자는 문화재청을 통해 신청할 수 있다. 2023년 12월 29일부터는 실제 거주지에서도 신청이 허용돼, 신청자의 편의성이 더욱 높아졌다.

수급권자는 원칙적으로 1차 의료급여기관(의원, 보건소 등)에서 진료를 시작해야 하며, 이후 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 2차(병원, 종합병원), 3차(상급종합병원) 기관으로 진료가 이어진다. 이 절차를 준수하지 않으면 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 한다는 점에 유의해야 한다.

본인부담 체계와 다양한 의료비 지원제도

의료급여 수급권자는 의료기관 이용 시 소정의 본인부담금을 낸다. 1종 수급자는 의원급 외래진료 1,000원, 병원 1,500원, 종합병원 2,000원, 약국 500원을 부담하며 입원비는 전액 면제된다. 2종 수급자는 외래진료 시 의원 1,000원, 병원 및 종합병원 진료비의 15%, 입원 시 10%를 부담한다.

본인부담 보상제와 본인부담 상한제도 함께 운영된다. 1종 수급자는 매 30일간 본인부담금 2만 원을 초과하면 초과액의 50%를 보상받고, 상한액 5만 원을 넘으면 초과액 전액을 지원받는다. 2종은 매 30일간 20만 원 초과 시 초과액의 50%를 보상받고, 연간 80만 원을 초과할 경우 초과액 전액을 지원받는다. 다만 요양병원 장기입원의 경우 연간 120만 원 상한이 적용된다.

의료비

급여일수 관리와 선택병의원 제도 운영

의료급여 수급자는 질환별로 급여일수 상한이 정해져 있다. 등록 희귀·중증질환자는 연간 365일, 만성고시질환은 380일, 기타질환은 합산하여 400일로 한정된다. 이를 초과해 급여를 이용하려면 시장·군수·구청장의 승인을 받아야 하며, 75일에서 최대 145일까지 연장 가능하다.

연장 승인 일수마저 초과하는 경우 선택병의원 제도를 적용받는다. 수급자는 제1차 의료급여기관 중 한 곳을 선택해 이용해야 하며, 복합질환자가 6개월 이상 진료가 필요한 경우 심의를 거쳐 추가 의료기관을 지정할 수 있다. 선택병의원을 이용할 경우 1종 수급자는 외래 본인부담이 면제된다. 선택병의원은 거주지 변경, 병원의 폐업 등 불가피한 사유 발생 시 연 1회 변경할 수 있다.

건강생활유지비, 장애인보장구, 요양비 등 추가 지원

의료급여 1종 수급자는 외래 진료 시 사용할 수 있도록 건강생활유지비를 지원받는다. 매월 6,000원이 수급권자별 국민건강보험공단 가상계좌로 입금되며, 남은 금액은 다음 해 상반기에 환급된다. 본인부담면제자나 급여제한자는 지원대상에서 제외된다.

장애인복지법상 등록 장애인은 의료급여수급권자일 경우 의지, 보조기, 전동휠체어 등 보장구 지원을 받을 수 있다. 구입비용은 기준액 내에서 전액 지원되며, 동일 유형의 보장구는 내구연한 내 1회만 인정된다.

요양비 지원도 다양한 항목으로 구성돼 있다. 가정 산소치료비, 복막투석 소모성재료 구입비, 당뇨병 소모성재료 비용 등이 해당된다. 긴급상황 등으로 의료급여기관을 이용할 수 없는 경우에도 의료비를 현금으로 지원받을 수 있다. 또한, 임신·출산한 수급권자에게는 단태아 100만 원, 다태아 140만 원의 진료비가 별도로 지원된다.

의료급여 부당청구 방지 및 신고포상제 운영

의료급여의 공공성과 재정 건전성을 지키기 위해 부당청구 방지와 신고포상제도 운영된다. 수급권자 본인, 배우자, 직계가족, 의료기관 종사자 등이 신고할 수 있으며, 허위 청구, 진료받지 않은 내역 신고 등이 주요 대상이다.

신고는 시군구청, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등을 통해 가능하며, 증빙서류를 제출해야 한다. 포상금은 의료기관 내부자의 경우 징수금의 30%(상한액 10억 원), 이용자의 경우 최대 500만 원까지 지급된다. 이를 통해 의료급여 재정 누수를 예방하고 제도 신뢰도를 높이고 있다.

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